燥综合征的肺部受累，如何识别？

来源：医脉通     日期：2018年11月26日

干燥综合征（SS）是一种高度异质性的系统性自身免疫病，以累及外分泌腺体为主，临床除有唇腺、涎腺和泪腺受损以及功能下降而出现口干、眼干等症状外，尚有其他内脏器官受损而出现多系统损害的症状。在9-20％的病例中，Sjögren综合征与各种呼吸道症状有关。最典型的表现是慢性间质性肺病（ILD）和气管支气管疾病。在这里，我们总结了关于Sjögren综合征肺部表现。

Sjögren综合征的气道疾病

气道疾病是Sjögren综合征中最常见的肺部受累，主要表现为咳嗽。在Sjögren综合征中，气道病变可能与外分泌腺（干燥综合征）的破坏或细胞浸润有关。它们可能会影响气管、支气管或细支气管。

咳嗽   在41%-61％的Sjögren综合征患者中可以观察到咳嗽。干咳可能出现在Sjögren综合征诊断之前几年，并影响Sjögren综合征患者的生活质量。已经提出几种假说以解释咳嗽，包括气道干、异常黏膜纤毛清除、支气管或支气管炎、支气管高反应性和胃食管反流。咳嗽严重程度可能与气管干燥（局部干燥综合征）有关。目前没有统一的治疗方案，但可能需要促分泌素（毛果芸香碱）或雾化盐水溶液。

毛细支气管炎  毛细支气管炎是Sjögren综合征患者中最常见的气道疾病。它可能是分离的或与间质性肺炎有关。肺活检显示12％的Sjögren综合征患者存在细支气管炎。根据新的解剖学和放射学标准时，发病率增加到24％。肺活检显示不同类型的细支气管炎，最常见的是滤泡性细支气管炎（29％）。其他细支气管炎类型包括慢性细支气管炎、闭塞性细支气管炎、淋巴细胞性细支气管炎与细支气管破坏有关和泛细支气管炎。治疗上通常包括糖皮质激素类固醇、利妥昔单抗或大环内酯类，但是，这些建议是基于低水平的证据。

支气管扩张  患者最常出现慢性咳嗽、粘液分泌增加、呼吸困难等。晚期可见杵状指。支气管扩张在干燥综合征患者的发生率为7％-54％。CT显示为圆柱状支气管扩张。支气管扩张的危险因素包括Sjögren综合征患者在诊断时年龄较大，存在食管裂孔疝，抗平滑肌抗体升高等。

肺部感染  约10-35％干燥综合征患者出现反复肺部感染，可能的机制是粘液纤毛清除异常、痰液异常、局部免疫缺陷、胃食管反流、支气管扩张、牙周病和免疫抑制剂的使用有关。

Sjögren综合征的间质性肺病

非特异性间质性肺炎  非特异性间质性肺炎（NSIP）是在Sjögren综合征患者中观察到的最常见的ILD亚型，约占45％。NSIP的CT特点是双肺弥漫性毛玻璃渗出、不规则网格影及少量牵拉性支气管扩张，蜂窝影少见。

寻常型间质性肺炎  寻常型间质性肺炎（UIP）占Sjögren综合征中ILD病例的约16％，其预后可能比NSIP更差。UIP的 CT表现为主要分布于双肺外带及下野的不规则网格影，伴牵拉性支气管扩张或蜂窝肺。与特发性肺纤维化相比，患有UIP的Sjögren综合征患者通常年龄较大，且女性更常见。在该研究中，患有UIP的Sjögren综合征患者年龄越小，诊断时FVC越高，预后好于特发性肺纤维化患者。40%的Sjögren综合征UIP患者在随访期间（4-157个月）死亡。

淋巴细胞间质性肺  淋巴细胞间质性肺（LIP）是一种可逆性肺病，通常与滤泡性细支气管炎同时存在，当淋巴滤泡压迫气道引起近端气道狭窄，在单向活瓣作用下远端气腔呈囊性扩张，LIP影像学表现为弥漫或沿着支气管血管束分布的肺气囊，伴或不伴磨玻璃影或网格样改变，影像学检查具有临床诊断价值。

机化性肺炎  约11%干燥综合征患者出现机化性肺炎，其临床表现与其他组织性肺炎类似。CT显示胸膜下或支气管周围分布斑片状区域， 通常为双侧，伴磨玻璃影或细小的小叶中性结节。治疗上，通常选用糖皮质激素。在难治性机化性肺炎中，已使用免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环孢菌素、英夫利昔单抗和利妥昔单抗。最近一项研究用托珠单抗在难治性机化性肺炎中效果良好。

Sjögren综合征中罕见的间质性肺炎病因

Sjögren综合征患者间质性肺炎的其他原因包括：朗格汉斯的组织细胞增生症、空洞性肺病和多血管炎的肉芽肿以及肺纤维化和肺气肿综合征。

Sjögren综合征的其他肺部表现

肺淀粉样变性  Sjögren综合征相关的肺淀粉样变性较为罕见，主要发生于女性患者。临床表现为咳嗽、呼吸困难、咯血和胸膜炎胸痛。在放射学上，最常见的有或没有钙化的结节。它可能与LIP和囊性病变有关。经支气管活检可能导致咯血的风险增高。通常需要进行外科肺活检以确定诊断并排除淋巴瘤。据报道，目前没有具体的治疗方法，但糖皮质激素可用于某些患者。

肺淋巴瘤  原发性Sjögren综合征患者原发性肺淋巴瘤的患病率为1%-2%。非霍奇金淋巴瘤与腮腺肿大、低补体血症、II型冷球蛋白血症、皮肤血管炎、CD4血细胞减少和低CD4 / CD8比率有关。5年平均存活率为65-90％。淋巴瘤需要特定的血液学治疗。

肺栓塞和肺动脉高压  由于肺静脉闭塞性疾病、瓣膜性心脏病或ILD引起的肺动脉高压在干燥综合征患者中已有报道。干燥综合征可以先于肺动脉高压诊断，也可以同时呈现。此外，一些研究发现，干燥综合征患者发生静脉血栓或肺栓塞的的风险显著高于一般人群。