脊柱内窥镜技术在颈椎病手术中的应用

来源：脊柱外科杂志    日期：2018年11月30日

随着脊柱外科微创技术的发展，经皮内窥镜下颈椎椎间盘切除术（PECD）已发展为一种安全有效的颈椎手术方式，可用于治疗脊髓型和神经根型颈椎病。随着内窥镜器械的发展和颈椎内窥镜技术的提高，手术指征不断扩大，脊柱内窥镜技术还可用于颈椎椎管狭窄症的手术治疗。该技术是通过特殊设计的内窥镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统及双极射频机共同组成的脊柱微创手术系统，可以在镜下彻底切除突出或脱出的髓核组织，清除增生的骨质，具有切口小、软组织创伤小、术中出血少、术后恢复快、能够早期活动、术后并发症少、伤口感染率低等优点。颈椎内窥镜技术目前包括前路和后路手术。本文就脊柱内窥镜技术在颈椎病手术治疗中的应用作如下综述。

脊柱内窥镜技术在颈椎病治疗中的发展

颈椎内窥镜手术迄今有近30年的历史。1989年，Tajima等首次报道了经皮颈椎椎间盘切除术。1990年，Aldrich在显微腰椎椎间盘摘除的基础上，应用小切口及显微外科技术行椎间孔切开减压、颈椎椎间盘摘除术，取得良好效果，术后颈痛较传统手术明显减少，但术中显露难以令人满意。1997年，Kessel等首次采用了经皮内窥镜技术对1例创伤性颈椎硬膜外血肿的患者实施了成功救治，为颈椎疾病的治疗提供了一个新的方向。2001年，Adamson首次报道在后路经皮内窥镜下对100例单侧神经根型颈椎病患者实行椎板开窗髓核摘除术，术后疗效优良率达97%，在保留运动节段的同时，能有效降低并发症发生率，且允许患者早期活动。2007年，Ruetten等对87例行全内窥镜下颈椎后路髓核摘除术的患者进行了2年的随访，发现87.4%的患者术后疼痛消失，9.2%的患者偶有疼痛，减压效果与传统手术相当，与手术相关的神经损伤减少，术后复发率为3.4%，无严重的手术并发症。次年Ruetten等首次报道经皮椎间孔镜髓核摘除术（PTED），它是由后路显微内窥镜辅助下椎间孔扩大成形髓核摘除术发展而来，是钥匙孔（key-hole）技术和显微内窥镜技术的进一步发展和延伸。PTED作为最具代表的颈椎后路非融合微创技术，越来越受到脊柱外科医师的关注。

颈椎前路脊柱内窥镜技术

前路颈椎椎间盘切除融合术（ACDF）是治疗颈椎椎间盘突出症的标准术式，该术式能彻底解除神经根压迫，缓解疼痛、麻木等症状，为颈椎提供坚实的植骨融合和稳定性，但融合后可能出现的颈椎活动受限、椎间高度丢失、植骨不融合导致假关节形成、术后加速邻近椎间盘退行性变等并发症亦不容忽视。且传统的颈椎前路开放手术由于术中需要牵拉，易造成患者咽部不适、呼吸困难和声音嘶哑等术后并发症。与传统颈椎前路减压术相比，PECD在局麻下进行，术中医患互动性强，可主动保护神经，且组织损伤小、术中视野佳，可以对神经根进行直接减压，还能保留椎间盘及邻椎的活动度。

目前颈椎前路内窥镜技术主要应用于颈椎椎间盘突出引起的脊髓型和神经根型颈椎病。Tzaan对107位颈椎椎间盘突出症患者行前路PECD，其中86例患者获得了≥12个月的随访，术后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分和颈椎功能障碍指数（NDI）均有明显改善，疗效优良率达91%。Lee等对56例行前路PECD的患者进行45.5个月的随访，从术后MRI复查结果可以发现，虽然椎间高度有明显丢失，但末次随访时的VAS评分和NDI较术前均有明显改善；且在长期随访中发现，无论是椎间高度的丢失还是椎间盘退行性变的加速，对手术结果都没有影响。吴新等对31例行前路PECD的患者进行研究发现，术后3d患者VAS评分平均改善率约80%，术后1个月VAS评分进一步改善，说明该手术在治疗颈椎椎间盘突出症中能取得良好疗效。王文等认为前路PECD可用于治疗单节段或连续双节段单纯颈椎椎间盘突出压迫脊髓、神经根，存在相应神经支配区域的麻木、疼痛症状，且椎间高度不低于正常值90%的颈椎病患者。Choi等认为PECD主要可应用于中央型或外侧型颈椎椎间盘突出症的治疗。Lee等认为该术式主要可用于C3～7节段，MRI示后椎间盘高度≥4mm的患者。椎间盘突出并游离，椎间盘钙化，合并颈椎不稳或颈椎畸形，椎间盘感染，既往颈椎前路手术史，影像学与临床症状不符者均不适用此技术治疗。

前路PECD与传统前路手术相同，会出现神经、血管、器官损伤等并发症，且因不是完全切除椎间盘，仍有术后复发的风险。PECD工作通道在颈前部重要器官之间通过，增加了手术难度，有潜在的手术风险，对椎间盘的损伤也存在争议，若能进一步改进手术器械，设计出直径更小的内窥镜通道系统，可减少对椎体、椎间盘的损伤。细致全面的术前检查，充分的术前准备，准确的术前定位，丰富的内窥镜手术经验，对镜下颈椎椎间盘解剖结构的熟悉，仔细的术中操作，注意术中止血保持术野的清晰均有利于获得良好疗效。但前路术式对术者的手术技术要求高，学习曲线陡峭，影响其推广应用。

颈椎后路脊柱内窥镜技术

传统后路手术需要大量剥离椎旁肌肉，甚至破坏部分关节突关节和椎板等脊柱稳定结构，影响脊柱手术节段的稳定性，导致术后颈椎不稳及肌肉去神经支配，甚至出现严重的轴性症状。颈椎后路脊柱内窥镜技术很好地避免了传统后路开放手术带来的医源性肌肉损伤、疼痛和恢复时间较长等问题。颈前路脊柱内窥镜技术包括椎间隙入路和椎体入路，经椎间隙入路由于工作镜鞘建立在椎间盘内，故其不可避免地会对椎间盘和上下终板软骨造成一定损伤，导致椎间隙塌陷、椎间盘退行性变等；经椎体入路往往需要在上位椎体或下位椎体进行骨开窗，对椎体造成损伤，加速或导致椎体骨折。与之相比，颈椎后路脊柱内窥镜技术能有效避免这些问题，在临床上应用更为广泛，发展也更为快速。

有报道显示，后路经椎间孔入路PECD能有效保留颈椎活动度，减少邻近椎间盘退行性变，获得充分减压，快速缓解症状，且对颈椎稳定性无明显影响。楚磊等对23例实施后路PECD患者的随访发现，术后1年上肢疼痛VAS评分较术前明显改善，临床有效率达100%，无明显复发。唐接福等对60例患者行后路经椎间孔入路PECD治疗，发现该手术可有效恢复病变颈椎的生理结构，减轻疼痛症状。Kim等对32例单节段神经根型颈椎病患者施行后路经皮内窥镜下减压治疗，在取得满意效果的同时，发现该手术可有效保留颈椎曲度。Wen等同样通过临床研究发现颈椎后路全脊柱内窥镜下治疗颈椎椎间盘突出症可取得满意的效果。Ye等应用后路全内窥镜下椎间孔切开术对9例椎间孔骨性狭窄的颈椎病患者进行治疗，所有患者术后效果满意。Oertel等对颈椎椎间孔骨性狭窄患者的研究发现，颈椎后路内窥镜下椎间孔切开减压术的手术成功率达90.7%。95.0%的患者术后疼痛症状减轻甚至消失；81.4%的患者术后颈椎活动功能完全恢复。

颈椎后路内窥镜技术可用于神经根型颈椎病、外侧型椎间盘突出症、椎间孔狭窄及椎管狭窄的治疗。其主要适用于经非手术治疗无效的单侧神经根型颈椎病，影像学显示为外侧或后外侧软性椎间盘突出，且与临床症状相符，无颈椎手术史、无脊髓病变者，以及椎间孔骨性狭窄者。国外报道显示颈椎后路内窥镜技术对多节段单侧椎间孔狭窄（单侧上肢麻木疼痛）、前路减压融合术后持续性症状的患者同样适用。禁忌证包括单纯颈部疼痛但影像学显示无明显颈椎椎间盘突出或神经根受压，中央型椎间盘突出，椎间盘钙化，明显的颈椎不稳定、畸形、颈椎反弓。在颈椎后路内窥镜下能够清晰地观察神经结构，避免后路开放手术造成的术后颈痛、肌肉痉挛和椎旁肌萎缩，同时能保留颈椎运动节段，并能很好地缓解放射性上肢痛。颈椎后路内窥镜技术同样存在缺陷，必要时无法扩大手术范围，不能处理颈髓内侧的病变或重建椎间隙；如在全麻下进行手术会出现全麻并发症；减压过程中如工作套筒发生移动可能伤及脊髓或神经根。虽然有发生上述并发症的可能，但是相较于传统后路手术对软组织及脊柱稳定结构的破坏，颈椎后路内窥镜手术在治疗神经根型颈椎病、椎间孔狭窄及椎管狭窄方面仍有一定的优势。

总结和展望

脊柱内窥镜技术作为非手术治疗与传统手术治疗之间的桥梁已成为安全、有效的微创治疗脊髓型、神经根型颈椎病和椎间孔、椎管狭窄症的手术方法，其能以最小的组织损伤及最低的并发症发生率实现对椎间盘突出物的摘除及对椎间孔、椎管的扩大减压。目前，颈椎内窥镜手术主要有前路和后路术式，侧方入路至今尚未应用于临床。虽然前路及后路术式已经取得了较大发展，但学者对更安全的手术入路的探索仍没有停止。2017年，孙兆忠等在5具成人尸体标本上证实关节突关节间隙后内侧缘交点是位置恒定的标志点，可作为PECD手术入点标示开骨窗安全范围、准确定位病变部位并避免损伤椎管内外重要结构。

颈椎内窥镜技术有手术创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，且能在有效减压的同时保留颈椎的活动度。近年来，随着新技术、新器械的不断革新，脊柱内窥镜的手术适应证在不断扩大，一些禁忌证也被突破。例如轩辕系统的出现，使颈椎前路内窥镜和工作套管高度进一步缩小，采用单侧入路双侧减压的方式即可达到类似开放手术（单/双开门椎管扩大椎板成形术）的效果，国外也有相应的文献报道。外科内窥镜技术在过去5年中迅速发展，3D成像技术和机器人技术的应用很可能成为下一个重大变革。机器人辅助手术已在泌尿外科、心胸外科等专业的手术中开展。由于脊柱内窥镜手术需要在工作通道内进行精细的操作，因此机器人的使用有一定的优势，如消除医生生理上的震颤，减少医源性损伤。3D成像技术的使用，将在术前获得更清晰、直观的病变位置及周围情况，更有利于手术操作。

脊柱内窥镜技术现在仍处于发展阶段，尚未大量应用于临床，国内外对该手术的临床报道亦不多，其远期疗效尚需大量的临床研究来证实。而且，镜下操作与开放手术的直视下操作不同，对术者的手术技能提出了更高的要求。现代科技日新月异，如果能在现有的理论基础上利用更先进的手术器械、手术方法，将使该项技术的手术适应证得以扩大、禁忌证被不断突破，相信颈椎内窥镜技术会更好地造福人类，为更多的颈椎病患者解除病痛。