内镜下经盲肠阑尾切除术

来源：中华胃肠外科杂志   日期：2018,21（8）

近年来，随着经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）技术的逐步成熟，对于新术式的探索正在引起越来越多内镜医生，包括外科医生的关注。其中，经自然腔道阑尾切除术是NOTES中最初尝试的手术之一。目前，已有经阴道阑尾切除术和经胃阑尾切除术的报道，证实了体表无创的经自然腔道阑尾切除术可行。然而，这些术式仍需在阴道或胃壁上进行切开后将器械伸入腹腔，在探寻阑尾的过程中有损伤周围脏器、腔道缝合不满意等不良事件发生的可能，尤其对于腹腔粘连重、术中无法进行分离的患者，这些手术并不适用。为此，近期复旦大学附属中山医院内镜中心开展了1例内镜经盲肠阑尾切除术，现报道如下。

一、微创外科治疗原则

1.临床资料：

患者为男性，56岁，因体检发现阑尾窝结节状隆起于2018年6月4日就诊于我院，不伴发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便血等症状。既往无消化道肿瘤疾病史。体质指数：24.9 kg/m2。查体：腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，未及包块。麦氏点无压痛、反跳痛。入院诊断为阑尾肿物。入院后血常规检查白细胞8.2×109/L，中性粒细胞百分比61.6%，电解质、肝肾功能、出凝血功能均在正常范围内。

2．内镜经盲肠阑尾切除术：

（1）术前准备：患者流质饮食1 d，常规口服复方聚乙二醇散行肠道准备。

（2）手术步骤：静脉麻醉下取左侧卧位行肠镜下治疗，术中见阑尾开口处大小约1.5 cm黏膜下隆起，于隆起边缘行钩刀标记，黏膜下注射生理盐水后钩刀进行边缘预切开，末端绝缘（insulated tip，IT）刀逐步剥离病灶，剥离过程中可见病灶与阑尾相连，遂决定应用IT刀沿肿块边缘行全层切除，并分离腔外阑尾，使用止血钳电凝烧灼阑尾血管，完整切除阑尾及阑尾肿块。全层切除创面予止血钳充分止血后，金属夹完整夹闭，并使用尼龙绳于金属夹基底部加固。见图1。

  （3）术后处理：尽量吸尽肠腔内气体后将阑尾切除标本经直肠取出，剖开阑尾根部黏膜下隆起，可见脓液流出。留置肛管一根接引流袋，术中及术后预防性使用抗生素。

二、结果

术后患者无腹痛、发热等不适，无严重并发症的发生。术后禁食禁饮48 h，术后第2天患者排气后拔除肛管，之后进流食至术后第4天逐渐过渡至正常饮食。患者术后恢复良好，无腹膜炎和肠漏的发生，无不适，于第3天顺利出院。病理结果示阑尾黏膜上皮轻度增生，黏膜固有层内较多慢性炎症细胞及中性粒细胞浸润，部分区黏膜糜烂，诊断为阑尾脓肿。术后1个月随访期间，患者无腹痛、发热、腹泻、血便等不适，一般情况良好。

三、讨论

内镜下经盲肠阑尾切除术兼顾了NOTES术体表无创的优点，又避免了其他无关脏器的损伤。经肠阑尾切除术无腹壁切口，经由盲肠腔内行全层切除，避免了术后发生腹壁切口疝、阑尾残株炎等传统阑尾切除术后并发症发生的可能。同时，内镜下剥离阑尾的过程中，可以在直视下观察阑尾血管并进行确切电凝烧灼，避免损伤周围组织及脏器。对腹腔内的积血和积液同样可以经内镜进行冲洗，以减少术后腹腔脓肿发生的可能。

此前报道的经阴道阑尾切除术和经胃阑尾切除术多需腹腔镜或宫腔镜等其他器械的辅助，甚至术中变化体位，方能完成阑尾切除；且经阴道阑尾切除术虽然有内镜入路短、术后阴道创面可人工缝合等优点，但限于女性患者。随着内镜缝合技术的不断发展，为经肠阑尾切除术提供了可能。本例患者盲肠全层切除创面经金属夹夹闭后尼龙绳加固，缝合满意，术后恢复快，无腹痛、发热等不适，无腹膜炎体征，无肠漏等不良事件的发生。由此可见，内镜下全层切除术不仅可以广泛应用于上消化道，还有望应用于右半结肠、下消化道的病变。

内镜下经盲肠阑尾切除术的难点在于全层切除过程中对血管的处理、出血的控制以及创面的缝合。以往认为，内镜对阑尾动脉的处理较为困难，但在实际手术过程中，内镜直视下可以清晰显露动脉，应用止血钳可以更为精确地对血管进行电凝、烧灼处理。全层切除过程中，浆膜面的出血是内镜治疗仍需谨慎避免的情况，应用IT刀、使用切凝混合模式进行操作可以减少出血的风险。创面缝合目前随着配件发展已逐步成熟，未来包括OTSC吻合夹等的应用普及可以为内镜全层切除手术及NOTES术提供更有力的保障。

当然，内镜下经盲肠阑尾切除术的推广仍需时日，有关术前准备、是否需要留置腹腔引流、相关手术适应证的选择仍需进行全面论证。但是，NOTES技术的不断发展和相关器械、配件的不断创造更新，相信在不久的将来，内镜下经盲肠阑尾切除术将会成为常规手术之一，为更多的患者提供更安全、有效、微创的治疗。