支架内再狭窄的主要问题与对策

来源：医脉通    日期：2018年11月19日

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前冠心病治疗的主要手段之一，极大改善了冠心病患者的预后，但介入治疗后再狭窄一直是其无法摆脱的梦魇。在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议上，遵义医科大学附属医院心血管病医院石蓓教授对支架内再狭窄（ISR）的研究新进展进行了介绍。

ISR定义与分型

ISR是指支架内全程和/或支架两端5 mm节段内官腔丢失，导致官腔狭窄程度≥50%。临床定义为需要靶病变或靶血管血运重建的症状性再狭窄，表现为心绞痛或急性心肌梗死等。

根据Mehran分类系统，可以将ISR分为四型：①Ⅰ型，即局灶型，可以细分为连接型、边缘型、单一局灶型和多点局灶型；②Ⅱ型，即弥漫型；③Ⅲ型，即增殖型；④Ⅳ型，即闭塞型。Ⅰ～Ⅳ型ISR的血运重建概率大约分别为19％、35％、50％和98％。

图1  ISR分型

ISR的发生机制和影响因素

（1）ISR的发生机制

内皮损伤和内皮功能失调以及新生内膜增殖是ISR发生的共同特征和基本机制。

新生动脉粥样硬化（NAS）是支架时代，尤其是DES后ISR和支架晚期治疗失败的最重要病理机制之一。目前，对于NAS较一致定义是，支架术后新生内膜组织中出现脂质负荷的巨噬细胞聚集伴有或不伴有坏死核心形成和/或钙化。

（2）降低ISR发生率的因素

➤第二代药物洗脱支架（DES）

➤药物涂层球囊（DCB）

➤光学想干断层扫描（OCT）或血管内超声（IVUS）指导的PCI

➤理想化的支架植入和手术成功

➤充分的双抗应用疗程

（3）增加ISR发生率的因素

➤金属裸支架（BMS）

➤支架断裂、膨胀不全或贴壁不良

➤非理想的支架尺寸

➤药物抵抗

➤支架未覆盖内皮

ISR腔内影像学检查

IVUS：

➤识别斑块性质，指导PCI等

OCT：

➤识别和发现易损斑块，包括薄帽纤维粥样斑块

➤指导判断病变（斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节）

➤指导ACS治疗策略，改善患者预后

➤优化和指导PCI

ISR的防治策略

2014年ESC指南提出了ISR治疗的两大策略：①再次支架植入术：即可效果好，是治疗ISR 最常用的策略。常选用不同药物涂层或支架平台的DES植入。②药物洗脱球囊（DCB）：无需额外植入，从而降低支架血栓形成和再次ISR风险。最常用DCB包被药物为紫杉醇。

RESTENT-ISR试验显示，依维莫司洗脱支架（EES）和佐他莫司洗脱支架（ZES）治疗ISR无差异；DARE试验显示，DCB不劣于再次DES植入，随访1年临床事件和生存率无差异；SABRE试验显示，雷帕霉素包被球囊安全、可行，但仍需进一步研究。

其他治疗措施包括：①优化药物治疗，如延长双抗时间或强化抗血小板治疗，双抗应用时间应至少3个月为宜，使用他汀类药物等；②使用生物可降解支架（BVS）。

小结

DES时代，NAS是ISR的最重要特征。DCB和再次支架植入术是治疗ISR的主要策略，新一代DES和紫杉醇涂层支架是优化选择；雷帕霉素涂层球囊可能具有良好的应用前景。